Лютеций-177 PSMA: новая таргетная терапия при распространённом раке простаты

Терапия лютецием-177 PSMA при распространённом раке простаты: что это за метод и кому он может помочь

Метастатический рак простаты не всегда удаётся долго контролировать стандартными методами лечения. У части пациентов болезнь со временем перестаёт отвечать на гормональную терапию: такой этап называют метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты. Именно для этой группы пациентов в последние годы всё активнее развивается радиолигандная терапия с лютецием-177, направленная на PSMA.

Это не «общее облучение» организма и не классическая химиотерапия. Метод относится к таргетной радионуклидной терапии: радиоактивное вещество доставляется преимущественно к опухолевым клеткам, которые несут на поверхности специфическую мишень.

Что такое PSMA

PSMA — это простат-специфический мембранный антиген. Он представляет собой белок, который часто обнаруживается на клетках рака простаты, особенно при распространённом заболевании.

Эта особенность используется сразу в двух направлениях:

1. Для диагностики — с помощью PSMA-ПЭТ можно точнее находить очаги опухоли.
2. Для лечения — к молекуле, распознающей PSMA, присоединяют радиоактивный изотоп, например лютеций-177.

Такой подход называют тераностикой: одна и та же биологическая мишень помогает и увидеть опухоль, и воздействовать на неё.

Как работает терапия лютецием-177 PSMA

При ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапии пациенту вводят радиолиганд — молекулу, которая связывается с PSMA на поверхности опухолевых клеток. После связывания комплекс попадает внутрь клетки. Лютеций-177 испускает бета-излучение, которое повреждает опухолевую клетку и может запускать её гибель.

Главная идея метода — доставить радиационное воздействие ближе к опухолевым клеткам и уменьшить повреждение окружающих здоровых тканей. Поэтому терапия считается более прицельной, чем многие традиционные варианты системного лечения.

Когда рассматривают такой метод

В предоставленном материале терапия лютецием-177 PSMA рассматривается прежде всего у пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты.

Это стадия, при которой:

• рак простаты уже дал метастазы;
• болезнь прогрессирует, несмотря на подавление тестостерона;
• ранее могли применяться современные гормональные препараты и химиотерапия;
• остаётся потребность в дополнительных вариантах лечения.

Важно понимать: решение о такой терапии принимает не один врач «по названию метода», а мультидисциплинарная команда. Обычно учитывают распространённость опухоли, предшествующее лечение, общее состояние пациента, функцию почек, показатели крови и результаты PSMA-визуализации.

Почему метод стал активно распространяться

По данным немецкого популяционного анализа, внедрение ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапии происходило очень быстро. В Германии число циклов лечения выросло с 1026 в 2016 году до 3328 в 2020 году. Всего за 2016–2020 годы было учтено 12 553 цикла терапии.

Оранжевая линия обозначает общее количество всех проведённых терапий в год. Зелёная линия обозначает общее количество проведённых процедур 177Lu-PSMA RLT в год. Синие столбцы отражают количество клиник, предоставляющих эту терапию. Серые столбцы показывают доступные препараты в хронологическом порядке и их предполагаемое использование. Источник: база данных Destatis.

Одновременно увеличивалось и число отделений ядерной медицины, где проводили такое лечение: с 25 отделений в 2016 году до 44 отделений в 2020 году.

Это отражает важную тенденцию: метод постепенно переходил из ограниченного применения в отдельных крупных центрах к более широкой клинической практике. При этом лечение оставалось высокоспециализированным и выполнялось в отделениях ядерной медицины.

Где проводится лечение

В немецких данных терапия выполнялась исключительно в отделениях ядерной медицины. В начале периода большинство процедур проводилось в университетских клиниках: в 2016 году — 88%. К 2020 году доля университетских клиник снизилась до 70%, но они всё равно оставались основными центрами применения метода.

Это логично для сложной радионуклидной терапии. Для её проведения нужны:

• специалисты по ядерной медицине;
• радиационная безопасность;
• опыт работы с радиофармпрепаратами;
• возможность наблюдать пациента после введения препарата;
• взаимодействие с онкологами, урологами и радиологами.

Что известно о пациентах, получавших терапию

Большинство пациентов, которым проводили ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапию в Германии, были старше 65 лет. В 2016 году их доля составляла 78%, в 2020 году — 81%.

Это соответствует реальной клинической картине: рак простаты чаще встречается у мужчин старшего возраста, а метастатический кастрационно-резистентный этап обычно развивается после нескольких линий лечения.

При этом возраст сам по себе не является единственным критерием. Для выбора терапии важнее общее состояние пациента, активность болезни, показатели крови, функция органов и наличие PSMA-положительных очагов.

Как проходит лечение

Конкретная схема зависит от протокола клиники и состояния пациента. Обычно терапия проводится циклами: пациент получает не одну процедуру, а несколько введений препарата с интервалами между ними.

В немецком анализе медианная длительность госпитализации составляла 3 дня. Это связано с требованиями радиационной безопасности и особенностями обращения с открытыми радионуклидами. В разных странах организационная модель может отличаться: где-то лечение требует госпитализации, где-то возможны амбулаторные подходы при соблюдении нормативов.

Безопасность и переносимость

В немецком популяционном анализе внутрибольничная летальность среди случаев ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапии за 2016–2019 годы составила 0,2%. Переливание крови потребовалось у 4% пациентов.

Эти данные не означают, что терапия полностью лишена рисков. Радиолигандное лечение может влиять на кроветворение, слюнные железы, почки и общее самочувствие. Поэтому перед началом и между циклами пациенту обычно контролируют анализы крови и функцию органов.

Но в целом представленные данные поддерживают вывод о том, что метод может быть применим у тщательно отобранных пациентов даже в пожилом возрасте.

Чем этот метод отличается от обычной лучевой терапии

При обычной дистанционной лучевой терапии источник излучения находится вне тела, а луч направляют на определённую область. При радиолигандной терапии радиоактивный препарат вводят внутрь организма, и он сам накапливается в клетках, несущих нужную мишень.

Поэтому ¹⁷⁷Lu-PSMA-терапия особенно важна при метастатическом процессе, когда очагов много и они расположены в разных частях тела. Метод позволяет воздействовать системно, но при этом использовать молекулярную избирательность PSMA.

Почему перед лечением важна PSMA-диагностика

Если опухолевые очаги не накапливают PSMA-лиганд, терапия с лютецием-177 PSMA может быть менее эффективной. Поэтому перед лечением обычно требуется визуализация, которая показывает, насколько выражена PSMA-экспрессия в метастазах.

Иначе говоря, сначала нужно убедиться, что у опухоли есть «мишень», к которой сможет прикрепиться лечебный препарат.

Что важно обсудить с врачом

Пациенту и его родственникам стоит заранее уточнить:

• подтверждён ли метастатический кастрационно-резистентный рак простаты;
• какие линии лечения уже проведены;
• есть ли данные PSMA-ПЭТ или другой подходящей визуализации;
• насколько выражено накопление препарата в опухолевых очагах;
• какие ожидаемые цели лечения: контроль болезни, уменьшение симптомов, замедление прогрессирования;
• какие риски наиболее актуальны именно для этого пациента;
• сколько циклов планируется и как будет оцениваться эффект;
• какие анализы нужно сдавать до и после терапии.

Ограничения данных

Предоставленный материал основан на анализе немецких административных и больничных данных. Такие данные хорошо показывают масштаб внедрения метода: сколько процедур проводилось, где они выполнялись, как менялась доступность лечения.

Но у них есть ограничения. В таких базах нет подробной клинической информации о каждом пациенте: уровня ПСА, шкалы Глисона, точной опухолевой нагрузки, результатов визуализации и индивидуального ответа на терапию. Поэтому эти данные нельзя воспринимать как персональный прогноз для конкретного пациента.

Главное

¹⁷⁷Lu-PSMA-терапия — это современный вариант таргетной радионуклидной терапии для пациентов с распространённым раком простаты, особенно на этапе метастатического кастрационно-резистентного заболевания.

Метод основан на распознавании PSMA — молекулярной мишени, часто присутствующей на клетках рака простаты. Лечебный радиолиганд доставляет лютеций-177 к опухолевым клеткам и оказывает локальное радиационное воздействие.

Опыт Германии за 2016–2020 годы показывает быстрое внедрение этого подхода: росло число процедур, увеличивалось количество центров, а лечение постепенно становилось доступнее за пределами первых университетских клиник. При этом терапия остаётся высокоспециализированной и требует тщательного отбора пациентов.

Источник

Flegar L., Thoduka S.G., Librizzi D. и соавт. Adoption of Lutetium-177 PSMA radioligand therapy for metastatic castration resistant prostate cancer: a total population analysis in Germany from 2016 to 2020. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2023;50:2188–2195. DOI: 10.1007/s00259-023-06139-x.

Lutetium-177 PSMA radioligand therapy for metastatic castration-resistant prostate cancer in Germany: a nationwide analysis

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию онколога, уролога или специалиста по ядерной медицине.